Sedación y adaptación a la Ventilación mecánica.

La sedación del enfermo sometido a ventilación mecánica (VM) tiene como objetivos principales facilitar su adaptación al respirador, induciendo hipnosis y analgesia y mejorar su comodidad. Un enfermo con VM que se desadapta puede sufrir hipoxemia grave, hipoventilación, complicaciones hemodinámicas y barotrauma. Para evitar esto se emplean fármacos como las benzodiacepinas de acción rápida y ultracorta (midazolam) y opiáceos (morfina y meperidina). Los relajantes musculares sólo se emplean en situaciones especiales, y siempre después de haber sedado al paciente. En este caso aumentaremos la vigilancia del enfermo y siempre se utilizará un ventilador con alarma de desconexión.

INDICACIONES DE SEDACION EN VM:

Aunque clásicamente la sedación farmacológica tenía como fin el mantener al enfermo y acoplado al ventilador, en la actualidad se emplean para:

1. Inhibir el centro respiratorio para conseguir la adaptación al respirador.
2. Aliviar o disminuir el dolor y la ansiedad.
3. Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal.
4. Facilitar el sueño y provocar amnesia.
5. Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas.

DESADAPTACION DE LA VM:

Es cuando la insuflación del ventilador no coincide con la inspiración del paciente, encontrándose ambos desincronizados. Se dice entonces que el enfermo "lucha" contra el ventilador. Encontramos respiración paradójica, inquietud, ansiedad, aumento de la actividad simpática (taquicardia, hipertensión...) y activación de las alarmas del ventilador por presiones altas.

Esta desadaptación tiene efectos adversos sobre:

• Mecánica pulmonar: Eleva las presiones pico y meseta, favorece la aparición de PEEPi.
• Músculos respiratorios: Favorecen la fatiga muscular.
• Hemodinámica: Al aumentar el atrapamiento aéreo se disminuye el gasto cardíaco, y se aumenta la descarga adrenérgica.
• Intercambio gaseoso: Se produce hipercapnia, desaturación y acidosis mixta.

Estos cambios empeoran la hemodinamia y la función respiratoria del paciente, conlleva riesgo de barotrauma, prolongan la VM y retrasan el destete.

Los riesgos que conlleva un paciente que se desadapta, incluyen los debidos al paciente y al aparataje. Se pueden clasificar las causas de la desadaptacion en:

• Programación inadecuada de la VM.
• Modificaciones del estado del paciente.
• Disfunción del respirador.

MANEJO DE LA DESADAPTACIÓN

Si un enfermo se desadapta del respirador es necesario seguir una sistemática de actuación destinada a conseguir una pronta adaptación, tal como se expone en la figura:

Los pasos a seguir incluyen:

• Valorar la ventilación y la oxigenación, presiones, pulsioximetría, ECG, si existe compromiso importante proceder a ventilar con Ambú.
• Examinar el TOT y las tubuladuras.
• Examen físico somero a fin de descartar principalmente el neumotórax.
• Revisar el ventilador y la programación.
• Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor y otros cambios en su estado basal (fiebre, anemia, cambios posturales recientes...).
• Valorar si precisa sedación farmacológica o relajación.

NIVEL DE SEDACION

Para valorar el grado de sedación del paciente existen varias escala. Una sencilla por valorar puntos facilmente visualizables es la de Ramsay, con seis niveles de adadptación.

NIVELES DE SEDACION DE RAMSAY
NIVEL 1:	Paciente ansioso y agitado.
NIVEL 2:	Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
NIVEL 3:	Dormido con respuesta a órdenes.
NIVEL 4:	Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido.
NIVEL 5:	Dormido con respuesta sólo al dolor.
NIVEL 6:	No tiene respuestas.