- Fisiopatología de las osteopatías metabólicas.

- Osteopatías metabólicas más importantes:
Síndrome osteoporótico.
Síndrome osteomalácico.
Enfermedad de Paget del hueso.  

- Manifestaciones clínicas de las enfermedades óseas.
Dolor óseo.
Fracturas.
Deformidades.

- Exploración física ósea.

- Exploraciones complementarias en osteopatías metabólicas.
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Fisiopatología de las osteopatías metabólicas

El hueso está formado por una matriz orgánica en la que se deposita mineral óseo (Ca y fosfato en forma de cristales de hidroxiapatita). 

La matriz orgánica está formada por fibras de colágeno y material interfibrilar. La disposición de las fibras de colágeno permite distinguir dos tipos de hueso: plexiforme (orientación irreglar) y laminar (estructura en láminas, con una capa orientadas en un sentido y en la otra en otro). 

El hueso adulto es de tipo laminar y se divide en: cortical o compacto en la superficie (láminas dispuestas en paquetes cilíndricos de láminas concéntricas, adosados unos a otros) y esponjoso o trabecular en el interior (láminas con configuración aplanada y forman trabéculas que se entrecruzan  dejando huecos en los que asienta el tejido hematopoyético).

El hueso está sometido contínuamente a un proceso de renovación (remodelación) mediante la sucesión de fenómenos de  destrucción y de formación que se establecen en unidades microscópicas que se denominan unidades de remodelación. Las células que llevan a cabo la destrucción ósea son los osteoclastos y las encargadas de la formación, los osteoblastos. Acoplamiento es la adecuación témporoespacial en la acción de ambos se conoce como acoplamiento (los osteoblastos actúen inmediatamente después de los osteoclastos exactamente en el mismo). Cada vez que se activa una unidad de remodelación aparece una zona en la que se pierde hueso transitoriamente y el conjunto de todas las zonas que se encuentran en esta situación de pérdida transitoria de hueso se conoce como espacio óseo en remodelación.

Balance óseo de una unidad de remodelación es la diferencia entre la cantidad de hueso destruido y la cantidad de hueso formado. Para que no haya variaciones en la masa ósea total, el balance óseo debe ser de 0. Cuando la cantidad formada es inferior a la destruida se dice que el balance es negativo.

El aumento del número de unidades de remodelación determina un incremento en la velocidad de renovación ósea, dando lugar a una situación conocida como aumento del recambio óseo. Dicha situación cursa con  una disminución de la masa ósea por dos mecanismos diferentes:
- El aumento en el número de unidades de remodelación supone un incremento en el espacio óseo en renovación, lo que significa un aumento en las pérdidas transitorias de hueso, reversible si el número de unidades vuelve a disminuir.
- Si el aumento en el número de unidades se desarrolla cuando estas se encuentran en balance negativo, ello significa un incremento en el número de lugares en que se establecen pérdidas óseas.
La coincidencia de los dos mecanismos puede determianr que las pérdidas óseas sean muy acusadas, como ocurre en la depleción de estrógenos que caracteriza la menopausia.

El hueso nuevo formado en las unidades de remodelación no está mineralizado inicialmente, y recibe en esta fase el nombre de osteoide. Tras un período de maduración, de unos 10 días, comienza a mineralizarse, haciéndolo antes el osteoide que se depositó primero, de manera que la mineralización avanza de la profundidad a la superifice. Una mineralización correcta depende, entre otros factores, de la dotación de vitamina D del organismo (actúa sobre los osteoblastos y facilita la absorción intestinal de calcio y fosfato), de la disponibilidad de fosfato y de la disponibilidad de fosfatasa alcalina (destruye un inhibidor de la mineralización, el pirofosfato).

La actuación de las unidades de remodelación está regulada por factores generales de carácter hormonal y locales de carácter humoral o físicos. Las hormonas principalmente implicadas en la regulación de la remodelación son las denominadas calciotropas: PTH (estimula la destrucción ósea y secundariamente la formación, por lo que aumenta el recambio óseo), vitamina D (favorece la mineralización) y CT (inhibe los osteoclastos). Además otras hormonas también intervienen, como los estrógenos  (disminuyen el recambio óseo) y la hormona tiroidea (aumenta el recambio óseo). Los factores humorales son las citocinas (IL1, FNTalfa, IL6, que estimulan la destrucción; factor de crecimiento transformante  beta, que estimula la formación) y los físicos son la carga mecánica, que facilita la formación ósea.

La masa ósea aumenta durante el desarrollo, estabilizándose a los 20 años. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo que hace que se pierda un 0,5-1% de masa ósea anualmente. La menopausia todavía incrementa más el recambio óseo, provocando una pérdida del 3-4% anual durante los años siguientes a la misma.   
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Osteopatías metabólicas más importantes

Síndrome osteoporótico

- Es la enfermedad metabólica ósea más prevalente.
- Se caracteriza por un aumento de la fragilidad del hueso debido a una disminución de la masa ósea que acaba repercutiendo sobre los elementos determinantes de la resistencia mecánica del hueso: trabéculas que se adelgazan e incluso desaparecen, y cortical que se adelgaza. Esto provoca una resistencia ósea disminuida que predispone a un riesgo aumentado de fractura.
- En su desarrollo contribuyen muchos factores, unos de carácter genético y otros adquiridos (contenido en calcio de la dieta, grado de ejercicio físico, diversas enfermedades y tratamientos, etc.) y con frecuencia coinciden varios, aunque es costumbre clasificar la osteoporosis en primaria (el principal factor involucrado es la edad-osteoporosis senil o la menopausia-osteoporosis posmenopáusica) o secundaria (enfermedades que por sí solas pueden provocarla como el hipotiroidismo o tratamientos farmacológicos como los corticoides).
Los factores que aceleran la pérdida de masas ósea actúan unas veces incrementando el balance negativo de las unidades de remodelación (edad, corticoides) y otras aumentando su número (menopausia). 

Síndrome osteomalácico

- Se debe a un enlentecimiento de la mineralización del osteoide, lo que da lugar a un aumento del mismo y que aparece en adultos (si aparece en niños produce el raquitismo donde además de las manifestaciones descritas a continuación aparecerá un desarrollo inadecuado del esqueleto). El hueso está más blando y tiende a deformarse.
- Puede estar relacionada con la vitamina D (falta de aporte por disminución de la exposición a la luz solar o por malabsorción) y por deplección de fosfatos (generalmente por pérdida renal), siendo otras causas muy raras.

Enfermedad de Paget del hueso

- Existe un aumento del recambio óseo junto a una formación defectuosa, de causa no conocida (¿infección viral?), formándose hueso plexiforme, no disponiéndose las trabéculas de forma adecuada y la cortical es más gruesa de lo normal, con el consiguiente aumento de fragilidad, aunque puede ser mas denso. Acumulación de hueso anómalo. Puede aparecer en zonas únicas (enfermedad de Paget monostótica) o múltiples (poliostótica).
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Manifestaciones clínicas de las enfermedades óseas

Las enfermedades óseas con frecuencia son asintomáticas, y muchas veces el diagnóstico se realiza a partir de un estudio realizado por otras razones. Cuando presentan síntomas suelen manifestarse por dolor, fracturas o deformaciones.

Dolor óseo

- Puede ser vivo y bien localizado (fracturas), o bien sordo y difuso.
- Puede ser espontáneo o desencadenado por distintos factores como la bipedestación.
- Las osteopatías metabólicas no suelen producir dolores óseos generalizados, y si aparecen debe pensarse en otras causas (excepción: osteomalacia).
- Puede aparecer, además del dolor propio de la lesión, dolor por las complicaciones (artrosis secundaria o compresión de un nervio próximo).

- En la osteoporosis, el dolor aparece si hay fracturas.
- En osteomalacia, puede aparecer dolor desencadenado por la bipedestación probablemente por estimulación perióstica al deformarse el hueso por el peso corporal. A veces el dolor óseo es generalizado. Además, si se debe a déficit de vitamina D, la falta de absorción intestinal de calcio suele dar lugar a hipocalcemia y la de fosfato a miopatía.
- En enfermedad de Paget puede haber dolor espontáneo por aumento de volumen y deformidad del hueso que estimula las terminaciones nerviosas del periostio, o bien por fracturas.

Fracturas

- En las enfermedades óseas, por definición son patológicas, ya que se deben a una disminución de la resistencia del hueso. Esta disminución de resistencia puede deberse a causas evidentes (disminución de la masa ósea, presencia de lesiones líticas), pero otras veces es paradójica como ocurre en los casos de las osteopatías que cursan con aumento de la densidad ósea (enfermedad de Paget), debiéndose en estos casos a que el hueso, aunque hiperdenso, es anormal.
 Tres tipos de fracturas patológicas:
- Las que ocurren en las extremidades y se producen por un factor desencadenente (caída). Suelen ser completas y similares a las fracturas no patológicas. Esto ocurre sobre todo en la osteoporosis.
- Los aplastamientos vertebrales que aparecen sin un factor desencadenante claro, simplemente bajo la acción de la sobrecarga que producen en la columna las actividades habituales. También aparecen fundamentalmente ne la osteoporosis.
- Fracturas por insuficiencia o fisuras resultantes de la actuación de pequeñas sobrecargas mecánicas sobre huesos de resistencia anormal. Ocurre en la osteomalacia donde reciben el nombre de pseudofracturas o fracturas de Looser-Milkman.

- En osteoporosis debido a las fracturas aparece dolor y deformidades (disminución de la talla y cifosis en las vertebrales). Las fracturas más frecuentes son las de cadera (más relacionadas con el componente senil de la enfermedad) y las vertebrales (más con el componenete posmenopausico).

Deformidades

Debidas a las fracturas en osteoporosis (cifosis, aproximación del tórax a la pelvis-sin cintura), aumento del tamaño de los huesos (Paget) o por deformación bajo la acción de una sobrecarga mecánica (incurvación de los huesos largos en osteomalacia).  
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Exploración física ósea

Se centra fundamentalmente en la inspección, orientada a detectar las deformidades de las extremidades o el tronco. La palpación y percusión son útiles para establecer la existencia de zonas dolorosas, fundamentalmente la columna y los huesos largos. En la osteomalacia, la presión sobre la caja torácia puede ser dolorosa.
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Exploraciones complementarias

- Laboratorio:

Ca/P.

Hormonas calciotropas. PTH y Vit D.

Marcadores del recambio óseo:
- Marcadores de formación: fosfatasa alcalina ósea (se mide generalmente junto con la hepática midiendo la fosfatasa alcalina total) y osteocalcina.
- Marcadores de destrucción: piridolinas (puentes entre las moléculas de colágeno) y los péptidos terminales del colágeno (CTX-fragmento carboxiterminal y NTX-fragmento aminoterminal).

- En osteoporosis no suele haber alteraciones de laboratorio.
- En osteomalacia se observa aumento de PTH, con hipocalcemia e hipofosfatemia, y aumento de los marcadores de remodelación ósea (fosfatasa alcalina), y la 25OhvitD estará disminuida.
- En la enfermedad de Paget, están aumentados los marcadores de recambio óseo (fosfatasa alcalina) pero el Ca y P son normales.

- Técnicas de imagen:

Radiología. Es de importancia primordial. Permite poner de manifiesto fracturas, deformidades y algunas alteraciones características en osteomalacia y enfermedad de Paget.
- En la osteoporosis pone de manifiesto las fracturas (aplastamientos vertebrales).
- En osteomalacia, las radiografías pueden mostrar deformidades y unas bandas translúcidas que interrumpen la cortical  (sedofracturas o líneas de Looser-Milkman), aunque generalmente son normales. 
- En enfermedad de Paget,  la radiografía muestra aumento del grosor de la cortical y patrón trabecular grosero.
 
Gammagrafía ósea con Tc unido a bifosfonatos detecta focos de actividad osteoclástica, incluso cuando aún no son visibles radiológicamente. 
- Gran interés en la enfermedad de Paget, en la que permite descubrir los lugares afectados sin necesidad de  realizar un estudio radiológico de todo el esqueleto porque detectará simultáneamente todas las lesiones. 

Densitometría ósea. Técnica especial para determinar con exactitud la densidad mineral del hueso. Existen varios procedimientos, pero los utilizados con mayor frecuencia se basan en la determinación de la absorción de la energía por una fuente de rayos X (absorciometría radiológica de doble energía=DXA, patrón oro; valor de densidad mineral ósea en mujeres españolas que representa el pico de masa ósea-referencia para el índice T, es 1,040 + 0,104 g/cm2 en columna lumbar y 0,840 + 0,109 g/cm2 en cuello femoral). Suele evaluarse en la columna lumbar, la extremidad proximal del fémur y el extremo distal del radio, que son los lugares que se fracturan con más frecuencia en la osteoporosis.
- Es imprescindible para realizar el diagnóstico definitivo de osteoporosis, .donde la densitometría revela la disminución de la densidad ósea (definición densitométrica de osteoporosis= valor de densidad mineral ósea en índice T, en columna lumbar o en cuello de fémur, inferior a -2,5 desviaciones estándar; entre -1 y -2,5 osteopenia; inferior a -2,5 y con fracturas por fragilidad, osteoporosis establecida o grave).  

- Biopsia ósea. Sólo interés en el diagnóstico de la osteomalacia, ya que es el único procedimiento que permite comprobar un aumento de la sustancia osteoide. Suele realizarse en el hueso ilíaco con una técnica  de trepanación.
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Bibliografía:

-J.L. Hernández Hernández,J.C. García-Moncó y J.M. Nolla. Manifestaciones clínicas del aparato locomotor. Patología General, Semiología Clínica y Fisiopatología, J.García-Conde et al, 2ª edición, 2003.
- J.M. Nolla, J.C. García-Moncó y J.A. Riancho Moral. Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato locomotor. Patología General, Semiología Clínica y fisiopatología, J. García-Conde, 2ª edición, 2003
- Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Oseas y Metabolismo Mineral. Osteoporosis postmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Rev Clin Esp 2003; 203 (10): 496-506 .
- J. González Macías y J.A. Riancho Moral. Fisiopatología de las osteopatías metabólicas. Patología general, Semiología Clínica y Fisiopatología, J.García-Conde et al, 2ª edición, 2003.
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