| Enfermedades
de la piel Francisco Medrano González 7-1-04 ____________________________________________________ |
||
| Consideraciones generalesEstructura y fisiologíaSíntomas específicos cutáneosExploración físicaDescripción de las lesiones cutáneasConfiguración de las lesiones cutáneasExploración de las uñasExploración de peloExploraciones complementarias en DermatologíaExamen con luz de WoodDiascopiaPruebas epicutáneas Pruebas microscópicasBiopsia cutáneaForma de afrontar el diagnóstico de la lesiones cutáneas Procesos dermatológicos más frecuentesDermatosis pápuloescamosasDermatosis eccematosas Enfermedades ampollares autoinmunesDermatosis reactivas Infecciones cutáneas Neoplasias cutáneas Dermatología y Medicina Interna Prurito sin lesiones cutáneas PúrpuraTelangiectasiasHiperpigmentaciónHipopigmentaciónUlcerasVesículas y ampollas: Síndromes esclerodermiformesFotosensibilidadLesiones psoriasiformes e hiperqueratosisEnfermedades de las uñas asociadas a enfermedades sistémicasSíndromes paraneoplásicos de expresión cutánea______________________________________________________________________________ |
||
|
Libros de texto y consulta: -
Farreras Rozman. Medicina Interna 14ª edición.
Dermatología en Medicina Interna. Páginas web de consulta: |
||
Consideraciones generales-
La piel, que es el órgano mayor del cuerpo, es uno de los mejores
indicadores de salud general. Estructura y fisiologíaLas
tres capas de la piel son la epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutáneo: -
La epidermis es la capa externa y está compuesta por varias capas
de queratinocitos (estrato espinoso seguido del estrato granuloso) que
producen queratina, una proteína insoluble que confiere a la piel sus
características protectoras. Tiene una capa externa, el estrato córneo,
y la capa más interna de células basales, que van migrando hacia arriba
formando la capa de queratinocitos, y donde se encuentran también los
melanocitos, que en número son similares en todos los humanos (lo que
cambia en la pigmentación de la piel es la cantidad y tipo de melanina
producida y la dispersión de los melanocitos). Los
apéndices cutáneos son las glándulas sudoríparas, los folículos
pilosos y las uñas. |
||
Síntomas específicos cutáneosCaso1:
Enfermo de 70 años que ingresa por prurito intenso generalizado, sin
observarse lesiones cutáneas. Diagnóstico sindrómico: Prurito sine
materia. Diagnóstico final: Hipernefroma. ¿Qué podemos concluir después de estos casos? 1º. Identificar los síntomas cutáneos más
frecuentes que han quedado expresados en estos casos. -
Rash o erupción o lesiones cutáneas: Interesa
saber el tiempo de comienzo y la localización, también la descripción
exacta de la primera lesión y cualquier cambio y si ha utilizado cremas
que han podido alterar las características, o bien por el consumo de fármacos,
profesión, contacto con plantas o animales, historia familiar de lesiones
cutáneas. Efecto de la luz solar, el calor y el frio. -
Cambios en la coloración de la piel:
Generalizados (hiperpigmentación, hipopigmentación, ictericia) o
localizados. - Prurito: Puede ser un síntoma de una enfermedad generalizada de la piel o de una enfermedad interna. Puede aparecer sin lesiones cutáneas o junto a lesiones cutáneas -
Cambios en el pelo:
Pérdidas o incrementos, cambios en la distribución o textura. |
||
Exploración física-
La exploración de la piel debe formar parte de la exploración general de
cualquier paciente, como parte de la misma, junto a la determinación de
constantes vitales (TA, pulso, respiración y temperatura) y talla, estado
de nutrición y grado de hidratación. Incluso aunque no refieran síntomas cutáneos, la
piel debe ser explorada en todos los pacientes, ya que aunque no presenten
ninguna enfermedad primaria de la piel, pueden descubrirse lesiones que
guarden relación con enfermedades internas.
-
La exploración de la piel consiste en la inspección y palpación de las
lesiones, y aunque muchas lesiones no son contagiosas, es prudente
realizarla con guantes. -
Un axioma de la dermatología: “se cometen más errores por no buscar
que por no conocer” -
Antes que nada hay que explorar los cambios generales en el color de la
piel:
palidez en caso de albinismo, anemia o choque;
azulada-cianosis en caso de enfermedades cardiopulmonares;
amarilla-ictericia o carotenemia;
cereza en caso de intoxicación por CO -
Especial atención a lesiones pigmentadas que hayan aumentado de tamaño o
de color. Explorar el ABCD (asimetría, bordes irregulares, color
variación, diámetro >6mm). -
Exploración del pelo. -
Explorar la piel del tórax, abdomen y extremidades inferiores, con
particular atención a la región inguinal y genital y el pelo del pubis. |
||
Descripción
de las lesiones cutáneas
Si
se encuentra una lesión, debe ser clasificada como primaria o secundaria
y debe describirse su configuración-forma y distribución-localización.
Las lesiones primarias aparecen en la piel normal por cambios en la
epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo, y las secundarias resultan
de cambios en las primarias. Lesiones
elementales No
hay un tamaño estándar de las lesiones primarias y las dimensiones son sólo
aproximadas. -
No palpables, planas: Mácula
(macule):
Lesión totalmente plana que no modifica el relieve cutáneo. Pueden tener
<1 cm (pecas, lunares) o > 1 cm, en cuyo caso algunos las denominan
lesiones tipo parche (patch), como ocurre con el vitíligo o las
mancha café con leche. -
Palpables, sólidas: Pápula
(papule): Lesión sobreelevada, a menudo bien delimitada, que puede ser
palpada y que mide <1 cm (nevus, verrugas, liquen plano). Placa
(plaque):
Pápula superficial >1 cm con mayor anchura que altura (psoriasis,
queratosis seborreica). Nódulo
(nodule): Lesión palpable, a menudo entre 1-2 cm que posee un componente
significativo en la dermis o en el tejido celular subcutáneo (eritema
nodoso). Tumor:
Lesión palpable > 2cm. Para algunos autores no hay distinción con nódulo. Roncha
o habón (wheal):
Area superficial de edema cutáneo (picadura de insecto) -
Palpables, llenas de liquido: Vesícula
(vesicle):
Lesión <1 cm que contiene líquido seroso (herpes simple, varicela,
penfigoide ampolloso). Ampolla
(bulla):
Lesión >1 cm que contiene líquido seroso (ampolla, pénfigo vulgar). Pústula
(pustule):
Similar a vesícula pero con material purulento (acné, psoriasis
pustulosa).
Acrocianosis:
Descoloración persistente de la piel periférica debido a un déficit de
circulación. Eritema
(erythema):
Rubor secundario a dilatación vascular (inflamación) que desaparece por
vitreopresión. Eritema de color violáceo: Color púrpura intenso
(heliotropo en dermatomiositis). Púrpura
(purpura):
Lesiones de coloración rojo-violácea >0,5 cm causadas por hemorragia
cutánea, que no desaparecen a la vitreopresión. Petequia
(petechiae):
Lesiones de coloración rojo-violácea <0,5 cm causadas por hemorragia
cutánea, que no desaparecen a la vitreopresión. Equímosis
(ecchymosis):
Lesiones purpúricas de mayor tamaño. Telangiectasia:
vasos sanguíneos finos dilatados de forma irregular. Un tipo especial son
las arañas vasculares (spider angioma): cuerpo rojo central con
prolongaciones radiantes que blanquean con la presión de la lesión
central (cirrosis hepática). Lesiones especiales Quiste
(cyst):
Lesión depresible y netamente delimitada que con frecuencia está ocupada
por sustancia semisólida (quiste sebáceo). Absceso (abscess): acumulación localizada de material purulento en dermis o tejido celular subcutáneo. Forúnculo
(furuncle): forma necrotizante de inflamación de un folículo
piloso. Ántrax
(carbuncle):
coalescencia de varios forúnculos. Comedo
(blackhead): tapón en la abertura de una glándula sebácea. Lesiones
tipo túnel
(burrow): tunel levantado <1 cm (sarna) Milia:
quistes minúsculos recubiertos de queratina por una acumulación de
queratina en la porción distal de las glándulas sudoríparas. Lesiones
cutáneas secundarias: -
Por debajo de plano de la piel: Erosión
(erosion):
Lesión húmeda, bien delimitada y a menudo ovalada, resultante de una
solución de continuidad superficial de la piel (epidermis), con
frecuencia secundaria a la rotura de una vesícula o una ampolla (ruptura
de una vesícula). Ulcera
(ulcer):
Lesión profunda y delimitada, resultante de la destrucción de la
epidermis y dermis (úlcera por éstasis, chancro). Fisura
(fissure):
Lesión húmeda lineal y superficial resultante de una solución de
continuidad de la epidermis hasta dermis espontánea secundaria
generalmente a edema o inflamación subyacentes (queilitis, pie de atleta,
dermatitis ezcematosa en manos). Excoriación
(excoriation):
Lesión húmeda, lineal y superficial resultante generalmente de rascado
(dermatitis atópica). Atrofia
(atrophy):
Perdida de sustancia cutánea en la epidermis con desaparición de los
accidentes de la piel, o de la dermis o tejido celular subcutáneo con
aspecto hueco (lipoatrofia). Esclerosis:
Endurecimiento de la piel difuso o circunscrito. Hiperpigmentación
o hipopigmentación:
Aumento o disminución localizada o generalizada de la pigmentación cutánea
normal generalmente por un proceso inflamatorio (lupus discoide). - Por
encima del plano de la piel: Costra
(crusting):
Conglomerado de suero, sangre y restos inflamatorios después de la rotura
espontánea o inducida de la piel (impétigo). Escama
(scaling):
Fragmentos de piel que representan la epidermis externa con diferenciación
terminal primaria (ictiosis) o secundaria (psoriasis, dermatitis
eczematosa crónica). Lesiones papuloescamosas (papulosquamous): pápulas
o placas asociadas con escamas (psoriasis) Exfoliación:
Difusa, con desprendimiento de escamas (dermatitis exfoliativa de la
psoriasis). Cicatriz
(scare):
Reemplazamiento de la dermis destruida por tejido fibroso, puede ser atrófica
o hiperplásica. Queloide
(keloid):cicatriz
elevada que crece por encima de los límites de la herida. Liquenificación/liquenoide
(lichenification):
Aumento de espesor de la epidermis asociado a una acentuación de los
accidentes normales de la
piel (dermatitis atópica). Eczematosa
(eczematoid):
lesión inflamatoria con tendencia vesícula o costra. Configuración de las lesiones cutáneasReticuladas
(reticulated):
Patrón en encaje o malla (livedo reticularis). Lineal:
Distribución lineal (dermatitis por contacto con hiedra venenosa). Anular
(annular):
Forma en anillo (anillo nodular de la sarcoidosis). Arqueadas
(arcuate):
anillo parcial (sífilis). Circinada
(circinate):
circular. Confluente
(confluent):
exantemas childhood Discoide
(discoid):
forma de disco sin aclaramiento central (lupus) Agrupada
o herpetiforme (grouped):
agrupadas o en acúmulos (herpes simple). Poligonal:
Con lados y ángulos identificables (liquen plano). Iris/diana:
Series de anillos concéntricos (eritema multiforme). Multiforme
(multiform):
más de un tipo de forma o lesión (eritema multiforme) Serpiginosa
(serpiginous):
Tortuosa, curvilínea (larva migrans cutánea). Verrugosa:
Superficie irregular, verrugosa, protuberante (queratosis seborreica). Umbilicada:
Depresión central (herpes simple). Indurada:
Engrosada, a menudo referida a una placa o área extensa (esclerodermia). Exploración de las uñasPuede
aportar claves importantes ya que se afectan en muchas enfermedades
dermatológicas y sistémicas. Antes
de explorarlas el esmalte debe ser retirado. -
Uña: Bandas
oscuras longitudinales: Adisson. Líneas
de Beau: Depresión lineal transversal que señala una detención temporal
del crecimiento secundaria a enfermedades agudas y crónicas, y que afecta
a todas las uñas. Exploración del pelo-
Valorar sobre todo cantidad y distribución. La pérdida de pelo
(alopecia) puede ser localizada (tiñas, psicógeno) o generalizada. La
calvicie común tiene una distribución característica y está
condicionada genéticamente aunque influenciada por los andrógenos
circulantes. La alopecia simétrica precoz o la asimétrica indican
patología. -
En general, el hombre español tiene la superficie de la piel cubierta por
un vello fino, con otro más grueso, terminal en cuero cabelludo, axilas,
barba, miembros superiores e inferiores, y en el plano anterior y dorso
del tórax variable, llegando hasta el ombligo donde adopta una distribución
romboidal hacia el pubis. La mujer carece de vello en la barba y el tronco
y tiene poco en las extremidades, en el pubis su distribución es
triangular con base superior. Si aparece en la mujer vello terminal
excesivo de distribución masculina se denomina hirsutismo debiendo
descartarse actividad excesiva androgénica patológica y buscar otros
signos como voz ronca, desarrollo muscular excesivo (virilización). -
La textura del pelo tiene menor interés por su inespecificidad. En los
enfermos con hipofunción tiroidea se hace lacio y quebradizo. Exploraciones complementarias en DermatologíaExamen con luz de WoodLa luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la tiñas cabeza (Verde), pitiriasis versicolor (anaranjada) y el eritrasma (rojo coral). También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas y así facilita la visualización de las máculas hipopigmnetadas del vitíligo DiascopiaConsiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura). Pruebas epicutáneas (prueba del parche)Tienen como finalidad desencadenar una reacción eccematosa localizada, al aplicar sobre la piel una sustancia a la que el paciente está sensibilizado, leyéndose a las 48 y 96 h. Pruebas microscópicasLa obtención de muestras de las lesiones cutáneas para su examen microscópico, es un procedimiento útil que permite confirmar de forma rápida los diagnósticos de presunción. Estas técnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilización de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolíticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento diagnóstico. - Examen directo: obtención de una muestra de piel, pelo, uñas o de lesiones inflamatorias (vesículas, pústulas) y examen microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es útil en la observación de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc. - Tinción de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiología bacteriana - Preparación de OHK. Se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualización de las hifas o esporas. - Tinción de Tzank: consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas en la base de vesículas o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina. - Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulación con aceite de inmersión es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos. Biopsia cutánea La
biopsia cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con
facilidad y puede ser realizada mediante escisión biopsia (con bisturí),4
biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).Para el
estudio dermatopatológico las biopsias deben ser fijadas en formol al
10%. Un gran número de enfermedades dermatológicos pueden ser
diagnosticas por técnicas de inmunofluorescencia. Esta técnica va a
permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antígenos epidérmicos
o dérmicos. Para las técnicas de inmunofluorescencia directa las
biopsias deben ser congeladas en nitrógeno liquido y conservadas hasta su
procesamiento. Forma de afrontar el diagnóstico
de la lesiones cutáneas:
-
Antecedentes familiares y personales patológicos. - Lesiones papulosas eritematosas difusas en tronco. Caso 3: - Múltiples nódulos eritematosos y violáceos Procesos dermatológicos más frecuentesDermatosis
pápuloescamosas
Psoriasis, liquen plano y pitiriasis rosada Psoriasis:
- Enfermedad frecuente Liquen plano: - Enfermedad inflamatoria frecuente, sobre todo entre
los 30-60 años. Pitiriasis rosada: - Más
frecuente en individuos jóvenes (15 a 35 años) y en primavera y otoño. Dermatosis eccematosas:Dermatitis de contacto - La dermatitis de contacto alérgica se debe al
contacto de un alergeno (fármacos tópicos, metales, tintes, cosméticos
y otras sustancias) con la piel de un individuo previamente sensibilizado
y la dermatitis de contacto irritativa se debe a agentes físicos o químicos
que aplicados a la piel son capaces de ocasionar una lesión sin que
participen mecanismos inmunológicos y, por tanto, sin necesidad de
sensibilización previa. Dermatitis atópica - Predisposición genética y la participación de
factores inmunológicos, factores vasculares y trastornos del metabolismo
de los lípidos de membrana que dan lugar a una piel seca. Dermatitis
seborreica - Es más frecuente e intensa en ancianos con
procesos neurológicos, pacientes con SIDA y en niños con déficit de
biotina Enfermedades ampollares autoinmunesGrupo de procesos que tienen en común la formación
espontánea de ampollas como consecuencia de la acción de autoanticuerpos
dirigidos frente a determinados antígenos propios de la piel, que se
encuentran en la superficie celular de los queratinocitos o en la unión
dermoepidérmica. Se clasifican en función de la localización microscópica
de la ampolla en dos grandes grupos: el de las enfermedades ampollares
intraepidérmicas (grupo de los pénfigos) y el de las subepidérmicas (penfigoides) Enfermedades ampollares intraepidérmicas (pénfigos) - Pénfigo vulgar: - Pénfigo paraneoplásico: Enfermedades ampollares subepidérmicas - Penfigoide ampolloso. Dermatosis reactivas:Serie de reacciones cutáneas a diversas noxas. Eritema multiforme - Reacción de base inmunológica que puede ser
precipitada por infecciones (VHS, Mycoplasma pneumoniae) o fármacos. La forma minor: - Fundamentalmente en niños y adultos jóvenes La forma major o síndrome de Stevens-Jhonson:
Procesos de naturaleza no infecciosa bastante
semejantes en sus manifestaciones clínicas, patogenia y asociaciones y
que tienen en común la microscopia de sus lesiones cutáneas,
caracterizada por una infiltración difusa de la dermis por polinucleares
neutrófilos, sin evidencia de vasculitis primaria. - Pioderma gangrenoso: Infecciones cutáneasLos procesos infecciosos que afectan a la piel pueden tener un origen primario o secundario. Las infecciones cutáneas primarias se localizan originariamente en la piel, pero pueden extenderse a zonas vecinas o generalizarse. Las infecciones cutáneas secundarias son manifestaciones tardías de una infección sistémica, ya sea bacteriémica o no. En el diagnóstico es importante tanto el aspecto clínico de las lesiones como los datos microbiológicos, que pueden obtenerse mediante examen directo y cultivo de las muestras de punción-aspiración o biopsia de las lesiones. Infecciones bacterianas primarias (piodermitis) Son infecciones que se inician sobre piel previamente
normal y que posteriormente pueden dar, en ocasiones, manifestaciones sistémicas. - Forúnculo: Es una infección del folículo piloso
y de la dermis circundante producida generalmente por S. aureus. Se
manifiesta como un nódulo eritematoso y doloroso que acaba drenando
espontáneamente material purulento hacia la superficie. Aparece en el
cuello, rostro, axilas o nalgas. Cuando se infectan varios folículos
pilosos se origina una placa eritematosa que se abcesifica y drena pus al
exterior por varios trayectos, recibiendo el nombre de ántrax. - Ectima: Es una infección de la piel causada generalmente por S. pyogenes. Se inicia con la formación de una vesículo-pústula que forma una costra; ésta se desprende, dando lugar a una úlcera superficial con márgenes violáceos. Se trata de una lesión parecida a la del impétigo, pero que se extiende en profundidad hasta alcanzar la dermis. En la bacteriemia por P. aeruginosa pueden producirse lesiones muy parecidas que reciben el nombre de ectima gangrenoso. - Erisipela: Infección cutánea aguda con afección de los vasos linfáticos, generalmente causada por S. pyogenes. La lesión consiste en una placa eritematosa y sobreelevada con bordes bien delimitados del tejido circundante, que se localiza en las extremidades inferiores o en la cara, donde puede afectar el puente nasal y ambos carrillos. - Celulitis: Es una inflamación supurada del tejido celular subcutáneo causada habitualmente por S. pyogenes o S. aureus. El cuadro clínico se caracteriza por una zona cutánea eritematosa y dolorosa, con bordes poco definidos, que puede extenderse con rapidez. Se acompaña de fiebre, escalofríos y adenopatías periféricas dolorosas. - Carbunco: Infección cutánea producida por Bacillus anthracis. Es una zoonosis que se adquiere por contacto con animales infectados (ganado vacuno y ovino). en la actualidad excepcional. La lesión cutánea consiste en una pápula indolora que se transforma en vesícula (pústula maligna), ésta se rompe y su contenido sanguinolento se convierte en una escara necrótica con bordes edematosos. Puede cursar con adenopatías regionales, fiebre y cefalea. - Eritrasma: Infección superficial crónica y localizada de la piel causada por Corynebacterium minutissimum. Se caracteriza por una mancha circunscrita de color pardo que se recubre de una escama fina. Las zonas más afectas son las axilas, ingles y espacios interdigitales. Infecciones bacterianas secundarias - S. aureus: pústulas, zonas de púrpura con un centro purulento o abscesos subcutáneos. - Endocarditis infecciosa estreptococos del grupo viridans y en la aguda causada por S. aureus: nódulos de Osler, que son lesiones pequeñas, rojas, petequiales o nodulares y dolorosas que aparecen en el pulpejo de los dedos de la mano o de los pies; petequias, hemorragias subungueales en "astilla" y lesiones de Janeway que son pequeñas máculas indoloras o hemorragias nodulares en palmas y plantas. - Pseudomonas aeruginosa: máculas o máculo-pápulas, vesículas y ampollas, ectima gangrenoso y celulitis gangrenosa. - Neisseria
meningitidis: máculas eritematosas, petequias, púrpura y
equimosis localizadas en el tronco y las extremidades. En la sepsis
fulminante pueden existir lesiones necróticas hemorrágicas y gangrena
periférica simétrica. - Salmonella typhi: "roséola tífica", que consiste en pápulas rosadas ligeramente elevadas, que aparecen en grupos. Se localizan en la parte inferior del tórax, abdomen y espalda. Manifestaciones cutáneas causadas por la acción
de toxinas bacterianas - Síndrome de la
piel escaldada estafilocócico. Aparición de grandes ampollas y
exfoliación de extensas zonas de la epidermis, que cursa con fiebre.
Sobre todo en niños, es raro en adultos. Está causado por cepas de S.
aureus productor de una exotoxina exfoliativa. Otras - Enfermedad de Lyme: Está causada por una espiroqueta (B. burgdorferi) transmitida por una garrapata del género Ixodes. La lesión cutánea inicial en el lugar de la picadura de la garrapata es el eritema crónico migratorio (mácula roja que se extiende ulteriormente en forma de eritema anular con una zona más clara en el centro) y posteriormente pueden aparecer lesiones anulares secundarias múltiples, afección articular (artritis), cardíaca o nerviosa (meningitis, encefalitis, etc.). En una fase terciaria aparece una dermatitis crónica atrófica. - Fiebre botonosa mediterránea: La picadura de la garrapata que transmite a Rickettsia conorii, da lugar a una lesión característica conocida con el nombre de "mancha negra". Después de la aparición de la misma y al tercer o cuarto días del comienzo de la fiebre, se inicia una erupción cutánea, constituida inicialmente por máculas eritematosas que evolucionan a pápulas. Se distribuyen preferentemente en extremidades superiores e inferiores, incluyendo palmas y plantas; posteriormente se afectan el tronco y la cabeza. - Sífilis: Infección de transmisión sexual producida por Treponema palidum. Tras un período de incubación de 3 sem aparece el chancro duro sifilítico en el lugar de contagio, erosión redondeada con bordes de consistencia dura y de aproximadamente 1 cm, no dolorosa (el chancro blando, producido por Haemophilus ducreyi es blando y doloroso, y generalmente múltiple). Después de varias semanas regresa y se pasa a un período de latencia asintomático, apareciendo a la 8º-10º sem del contagio la sífilis secundaria, que puede durar dos o tres años, durante los cuales aparecen de forma más característica exantemas de morfología variable (maculosos, paulosos o pustulosos) pero generalmente no pruriginosos y afectando palmas y plantas, con lesiones mucosas frecuentes, pudiendo aparecer también alopecia y síntomas generales, pudiendo aparecer varios brotes, tras lo cual se entra en un nuevo período de latencia hasta llegar a la sífilis terciaria, que aparece en 1/3 de los pacientes no tratados y al cabo de 3 a 5 años, que se caracteriza por lesiones granulomatosas que asientan en la dermis y órganos internos (tubérculos y gomas). Si se deja a su evolución natural todavía puede aparecer una fase cuaternaria que afecta al aparato cardiovascular y al SNC. Infecciones cutáneas por hongos: Las micosis cutáneas suelen ser el resultado de infecciones superficiales; sin embargo, en ocasiones, son la manifestación cutánea de infecciones fúngicas sistémicas. - Las dermatofitosis o tiñas son infecciones producidas por hongos de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que invaden el estrato córneo de la piel, pelo y uñas. El aspecto clínico de la lesión es variable, dependiendo de su localización, de las especies responsables y la respuesta inmune del huésped. - Otras micosis superficiales son: la pitiriasis versicolor, que es una infección que afecta exclusivamente a la capa córnea de la piel, causada por un hongo levaduriforme Malassezia furfur, y la candidiasis cutánea, causada principalmente por Candida albicans, que produce lesiones intertriginosas que a veces se generalizan, que puede afectar a la mucosa oral (muguet) que se caracteriza por placas blanquecinas que se desprenden fácilmente dejando una superficie discretamente hemorrágica. Infecciones cutáneas por virus: - Enfermedades exantemáticas víricas. Las lesiones
cutáneas son parte de un cuadro sistémico (sarampión, varicela, etc). Infestaciones cutáneas por parásitos: - Miasis y larva migrans cutánea: enfermedades producidas por invasión de larvas de moscas dípteras. Las hembras pueden depositar huevos o larvas directamente en la piel, pudiendo invadir, estas últimas, posteriormente, heridas u orificios naturales. La alimentación y otras actividades de las larvas causan destrucción del tejido local con lesiones cutáneas características, dolor punzante y prurito intenso. - Piojos (pediculosis) y sarna (Sarcoptes scabiei): Los piojos habitualmente solo se manifiestan por liendres adheridas a los tallos del pelo de la cabeza o del pubis. En la sarna, la infección se puede extender y afectar grandes zonas del organismo a partir de la zona de infección original que suele localizarse en pliegues interdigitales, zonas de flexión sobre todo de muñecas, borde interno de los pies, ombligo, axilas, pezones, aréola, pene y glúteos y que provoca lesiones características (surco acariano) junto a otras por mecanismo de hipersensibilidad (vesículas perladas, pápulas, habones y otras) con prurito, que se incrementa por la noche, y el rascado puede dar lugar a infecciones secundarias. Neoplasias cutáneasTumores cutáneos benignos Tumores epiteliales: Queratosis seborreica (lesiones hiperqueratósicas de tamaño y coloración variable que se localizan preferentemente en tronco y cara, que aparecen a partir de los 40 años y son muy frecuentes en los ancianos). Tumores melanocíticos: Nevus pigmentarios (congénitos,
adquiridos muy frecuentes), léntigos (pequeñas máculas hiperpigmentadas
a cualquier edad, localizados en piel o mucosas, únicos o múltiples; el
denominado léntigo senil, generalmente es una queratosis seborreica
hiperpigmentada). Angioma plano (lesiones planas de color rojo-vinoso y
forma irregular, presentes desde le nacimiento o primera infancia y que
pueden desaparecer con el desarrollo o peristir), angioma tuberoso (forma
de fresa, tienden a involuconar en varios años), angioma cavernoso (masas
tumorales grandes de consistencia blanda y coloración azulada; a veces
manifestaciones sistémicas por trombosis intratumoral y CID),
angioqueratomas (angiomas con importante componente hiperqueratósico;
cuando aparecen de forma diseminada son típicos de la enfermedad de Fabry-déficit
de alfa-galactosidasa), hemangiomas en cereza (pequeñas tumoraciones
rojizas, brillantes y puntiformes que aparecen en edades medias o avnzadas
sobre todo en el tronco). Tumores malignos Tumores malignos epiteliales (carcinoma epidermoide y carcinoma basocelular): Lesiones premalignas (aquellas cuya evolución natural es hacia una neoplasia maligna). Su reconocimiento tiene gran importancia, ya que su tratamiento precoz puede evitar la aparición del tumor maligno: 1. Queratosis actínica (queratosis solar, queratosis
senil): Es el precursor más frecuente del carcinoma epidermoide cutáneo,
se debe a un efecto prolongado de la luz UV sobre la piel por lo que es más
frecuente en personas de edad avanzada sometidas a fuerte exposición
solar, localizándose siempre en áreas expuestas, sobre todo cara y
manos, habitualmente lesiones múltiples, eritematosas o pigmentadas y
cubiertas por escamas adheridas, a veces con hiperqueratosis marcada que
llega a formar un cuerno cutáneo. El cuerno cutáneo también puede estar
producido por procesos benignos como la queratosis seborreica o la verruga
filiforme y por procesos malignos como el carcinoma epidermoide o el
basocelular, por lo que es necesario biopsiar. 3. Enfermedad de Bowen: placa única con borde
eritematoso, de crecimiento muy lento y muy bien delimitada, con
superficie escamosa o costrosa y pueden alcanzar grandes tamaños. Melanoma maligno El melanoma maligno (MM) es un tumor originado en los melanocitos cuya incidencia ha aumentado en las últimas décadas de forma notable. Lesiones premalignas: 1. Displasia melanocítica: Sobre piel sana, nevus
melanocíticos congénitos (grandes) y nevus adquiridos. Sospechar cuando
una lesión pigmentada cumple lo siguiente: >0.5 cm, asimetría,
irregularidad de los bordes o irregularidad en la coloración. Dermatología y Medicina InternaLa piel puede aportar datos diagnósticos muy útiles en la exploración física de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas o multisistémicas se inician o se acompañan de signos y síntomas cutáneos. Algunos procesos
internos que pueden dar manifestaciones cutáneas: Prurito sin lesiones cutáneas- Insuficiencia renal crónica. Es la causa más
frecuente de prurito de origen sistémico, aunque pocas veces es el síntoma
de presentación. Su prevalencia es mucho menor en enfermos no dializados,
desconociéndose si está en relación con la evolución natural de la
enfermedad, prolongada por este tratamiento, o con la propia diálisis. Es
raro en la insuficiencia renal aguda. PúrpuraLa púrpura es una extravasación hemática en la
dermis, que puede ser debida a alteraciones de los componentes de la
sangre (púrpuras intravasculares o hematológicas, fundamentalmente
trombocitopenia), del propio vaso (púrpuras vasculares) o extravasculares,
como trastornos de los tejidos de sostén del vaso. Desde el punto de
vista semiológico, se distinguen petequias, máculas purpúricas menores
de 2-3 mm, equimosis, lesiones maculosas purpúricas de mayor tamaño, que
suelen estar relacionadas con traumatismos leves, y hematomas, lesiones
hemorrágicas que se extienden al tejido celular subcutáneo, dolorosas a
la presión y habitualmente causadas por traumatismos más intensos. La aparición de petequias, hemorragias subungueales en astilla, nódulos de Osler y manchas de Janeway es típica de la endocarditis infecciosa, pero ocurre también en sepsis de distinto origen. Otras manifestaciones cutáneas de la sepsis son vesiculoampollas hemorrágicas, úlceras, gangrena y las lesiones equimóticas de la púrpura fulminante. Embolias Tromboembolias de cualquier naturaleza y causas no trombóticas (embolia grasa, émbolos por cristales de colesterol e inyección intravenosa accidental o voluntaria de productos inadecuados para esta vía). Mecánica TelangiectasiasSon dilataciones de las terminaciones vasculares que se observan como lesiones rojas, de 1-5 mm de diámetro y con forma redondeada, lineal o en araña. Lo más frecuente es que no tengan trascendencia clínica (telangiectasias esenciales), aparezcan en embarazadas o en procesos limitados a la piel, pero en ocasiones constituyen un marcador de enfermedades sistémicas. Ocurren también en personas sanas con condicionamiento hereditario, pacientes tratados con estrógenos y vasodilatadores y consumidores de alcohol, sin que existan anomalías hepáticas. Deben distinguirse de los puntos rubí, muy frecuentes en individuos de más de 35-40 años. - Enfermedad
de Rendu-Osler: - Enfermedad de Degos - Hepatopatías HiperpigmentaciónHiperpigmentación difusa - Adisson. Puede ser la primera manifestación clínica. Se debe a hiperproducción de ACTH y MSH hipofisarias y consiste en un incremento de la pigmentación fisiológica, siendo más intensa en las zonas expuestas al sol, aréolas, genitales, codos, rodillas, áreas sometidas a presión o roce y cicatrices. Pueden aparecer también pigmentaciones mucosas, incremento de la pigmentación en los nevos y melanoniquia. - Cirrosis biliar primaria. La hiperpigmentación puede ser el primer síntoma. Se inicia en las zonas perioral y perioculares o en áreas expuestas, para luego generalizarse, con las características de la pigmentación addisoniana. Su asociación con prurito tiene gran valor diagnóstico. - Carotinemia. Los carotenos son un componente fisiológico
de la pigmentación cutánea. Su nivel hemático se incrementa por ingesta
excesiva de ciertos alimentos, como naranjas o zanahorias, administración
con fines terapéuticos, errores metabólicos, diabetes, insuficiencia
renal, hipotiroidismo, cirrosis hepática e hiperlipemias. Esta elevación
produce una tonalidad amarillenta de la piel, que se aprecia mejor en
palmas, plantas y pliegues faciales y retroauriculares. Hiperpigmentaciones localizadas: - Síndrome de Albright. Es de causa desconocida y más frecuente en mujeres. Asocia pigmentaciones
cutáneas similares a las manchas café con leche de la neurofibromatosis,
pero que suelen ser de mayor tamaño y de bordes más irregulares,
displasia fibrosa poliostótica, pubertad precoz (en niñas) y otras
endocrinopatías, -
Incontinencia de pigmento. Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X
que suele ser letal para los varones. Las lesiones cutáneas
consisten en una erupción vesiculoampollar, con eosinofilia sanguínea,
seguida por lesiones verrugosas liquenoides y, más tarde, pigmentaciones
melánicas en remolinos, que desaparecen al cabo de varios años. Entre
las manifestaciones asociadas se encuentran alopecia, anomalías
dentarias, alteraciones de las uñas, afectación del SNC, ocular y esquelética.
- Xeroderma
pigmentoso. Ver tumores cutáneos.
|
||