PREVENCIÓN
Y DETECCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
MAGNITUD
DEL PROBLEMA
Concepto. El maltrato infantil se define como acción,
omisión o trato negligente, no accidental, que priva
al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o
interfiere su ordenado desarrollo físico, psíquico
o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones
o la propia sociedad.
| El
maltrato infantil incluye la amenaza o el daño
físico, psíquico y social |
Epidemiología
en el ámbito del estado español1-6.
En España se confirma el maltrato en uno de cada 2500
niños, estimándose que solamente son detectados el 10-20% de
casos de maltrato existentes. Tabla 1.
La edad de los menores no constituye por sí misma un factor
de riesgo. Sí acaso puede destacar el trienio comprendido entre
los 12 y 14 años, en cuanto a incidencia, y el comprendido entre
los 0 y los 2 años, por su elevada prevalencia. El sexo de las
víctimas tampoco es determinante, sí bien hay una incidencia
ligeramente más alta en chicos que en chicas; también en la
prevalencia destacan los chicos. En cuanto al tipo de maltrato,
los chicos sufren más maltrato físico y negligencia; las chicas
más abuso sexual y maltrato emocional.
Para
contextualizar nuestros datos epidemiológicos señalar que en
Estados Unidos la incidencia anual de maltrato es 15 casos por
1000 niños. En la región de Copenhague la incidencia es de 2,7
casos por 1.000 niños7.
| La
incidencia anual de maltrato infantil en España
es de 1 caso por 2.500 niños |
La negligencia,
maltrato emocional y el maltrato físico son los tipos de abuso
que ocupan los lugares más destacados. Con respecto al
abuso sexual, resultados de encuestas realizadas a población
adulta, Félix López (1994), revelan que el 18,9% manifiesta
haber sufrido abusos sexuales en la infancia, 15% de los varones
y 22% de las mujeres.
Un
rasgo característico es que no se de un solo tipo de maltrato
sino que es frecuente la combinación con otros tipos de maltrato6.
Igualmente es característico que el maltrato sea reiterado (97,1%
de los expedientes estudiados en la Comunidad Valenciana son
de niños con abuso reiterado). Tabla 2
Consecuencias
del maltrato infantil.
Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente
la agresión producida por el abuso físico o sexual, todos
los subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos. La
importancia, severidad y cronicidad de las secuelas físicas
o psíquicas depende de:
-
Intensidad
y frecuencia del maltrato
-
Características
del niño.
-
El
uso o no de la violencia física.
-
Relación
más o menos directa con el agresor.
-
Apoyo
intra familiar a la víctima infantil.
-
Acceso
y competencia de los servicios de ayuda médica, social y
psicológica.
En
los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan
repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego
y en la autoestima del niño. En la adolescencia, se observan
trastornos de la capacidad de relación social, conductas adictivas
(alcohol y drogas), antisociales y actos violentos.
En
nuestro medio se ha comprobado en niños menores de 5 años que
sufrieron abuso, retraso en el desarrollo psicológico
(Osuna, 2000)8.
El
riesgo relativo de muerte es tres veces mayor que en niños que
no han sufrido maltrato (RR=2,9 con un intervalo de confianza
al 95% de 2,1 a 4,1), siendo el grupo de edad con mayor riesgo
el de adolescentes (RR = 5,3 IC 95% = 2,1 - 12,5).
Se estima que el riesgo de tentativa de suicidio en adolescentes
maltratados es cinco veces superior comparado con aquellos que
no informaban de maltrato en la infancia9.
De
manera global, encontramos comúnmente:
Consecuencias
físicas:
-
Pesadillas
y problemas del sueño
-
Cambio
de hábitos de comida
-
Perdidas
del control de esfínteres
-
Trastornos
psicosomáticos
Consecuencias
conductuales:
-
Consumo
de drogas y alcohol
-
Fugas
del domicilio
-
Conductas
autolesivas
-
Hiperactividad
-
Bajo
rendimiento académico
-
Trastorno
disociativo de identidad
-
Delincuencia
juvenil
Consecuencias
emocionales:
-
Miedo
generalizado
-
Agresividad
-
Culpa
y vergüenza
-
Aislamiento
-
Depresión,
baja autoestima
-
Rechazo
al propio cuerpo
-
Síndrome
de estrés postraumático
-
Dificultad
para expresar sentimientos
-
Fobias
sexuales, disfunciones sexuales y alteraciones de la motivación
sexual (en caso de víctimas de abuso sexual)
Consecuencias
sociales:
-
Mayor
probabilidad de sufrir revictimización, como victima de
violencia por parte de la pareja
-
Mayor
probabilidad de ser agresor en sus hijos
-
Problemas
de relación interpersonal
Diversos
estudios sugieren que el maltrato continúa de una generación
a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo
de ser perpetrador de maltrato en la etapa adulta. Un metaanálisis
publicado en Lancet (2000) encuentra evidencia de que existe
continuidad intergeneracional del abuso infantil, el Riesgo
Relativo de transmisión del abuso de una generación a otra es
de 12,6 ( 95% IC: 1,82 - 87,2)10.
CLASIFICACIÓN
DEL MALTRATO INFANTIL
La
clasificación más sencilla y operativa distingue entre:
-
Maltrato
físico
-
Negligencia
-
Abuso
sexual
-
Maltrato
emocional
Cada
uno de estos subtipos de maltrato se define por separado en
la tabla 3.
Además
debemos incluir:
- El maltrato prenatal:definiéndolo como aquellas circunstancias
de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia,
que influyen negativa y patológicamente en el embarazo y repercuten
en el feto.
- El síndrome de Münchausen por poderes.
- El maltrato institucional: Cualquier legislación, programa
o procedimiento, ya sea por acción o por omisión, procedente
de los poderes públicos o privados, por profesionales al amparo
de la institución, que vulnere los derechos básicos del menor,
con o sin contacto directo con el niño. Incluye la falta de
agilidad en la toma de medidas de protección o recursos.
FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS AL MALTRATO
La
mayoría de los estudios efectuados para conocer los factores
tanto personales, como familiares y culturales, provienen de
familias en las que han intervenido servicios de protección
infantil, lo que ha llevado a un "error sistemático"
profesional de identificación y señalamiento del
abuso.
Se
admite que no hay características demográficas
o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en niños.
La
génesis del maltrato no se explica por la presencia de
un solo factor de riesgo, se explica más bien por la
existencia de una acumulación de factores de riesgo.
El
modelo etiopatogénico que mejor explica que la presencia
de factores de riesgo puedan inducir al abuso, es el modelo
integral del maltrato infantil8.
Este modelo considera la existencia de diferentes niveles
ecológicos que están encajados unos dentro
de otros interactuando en una dimensión temporal.
Existen en este sistema factores compensatorios que actuarían
según un modelo de afrontamiento, impidiendo que los
factores estresores que se producen en las familias desencadenen
una respuesta agresiva hacia sus miembros. La progresiva disminución
de los factores compensatorios podría explicar la espiral
de violencia intrafamiliar que se produce en el fenómeno
de maltrato infantil11. (Tabla
4)
Así,
por ejemplo en nuestro contexto, sobre familias monoparentales
se pone de manifiesto el papel protector del apoyo social con
una razón de ventaja de 5,6 sobre las familias
monoparentales sin apoyo social. Por otra parte, las dificultades
económicas aparecen como muy significativamente asociadas
al maltrato en familias biparentales, razón de desventaja
6,3. El bajo nivel educativo en familias monoparentales
tiene una razón de desventaja de 28,7 y de 11,4
en biparentales12.
Estudios
observacionales del tipo casos-control realizados en EE. UU.
confirman que :
-
Las
madres de mayor riesgo para que ocurra algún tipo de maltrato
infantil muestran baja autoestima y disminución en el reconocimiento
de las necesidades emocionales en las interacciones entre
padres e hijos13;percepción
negativa de la conducta de su hijo, escasa paciencia
y tolerancia a las situaciones de estrés producidas
por la conducta del niño14.
-
Mayor
asociación del maltrato en niños con maltrato prenatal y
existencia de complicaciones perinatales15.
-
La
prevalencia de algún tipo de maltrato aumenta con la presencia
de 4 ó más factores de riesgo16.
-
Se
encuentra una relación muy significativa entre maltrato
y desempleo en hombres17.
-
Relación
entre maltrato a la infancia y vivir en áreas de pobreza
y escasez de recursos sociales18.
-
Efecto
moderador/protector del apoyo social sobre el maltrato19.
-
La
edad de la madre es un factor de riesgo, a menor edad de
la madre aumenta el riesgo de algún o varios tipos de abuso
a menores20.
Wilson
(1995) en un metaanálisis encuentra una buena evidencia (clase
A) entre abuso infantil y bajo soporte social, recientes sucesos
vitales estresantes, enfermedad siquiátrica en la madre, embarazo
no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o
el padre21.
PREVENCIÓN
DEL MALTRATO INFANTIL
Los
servicios de Atención Primaria (AP) tienen un papel destacado
en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos
servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y
generalizado las familias en un periodo de edad en el que el
niño es especialmente vulnerable (menores de 5 años
de edad).
Pediatras
y enfermeras de AP se encuentran en una posición favorable
para detectar niños en situación de riesgo, colaborar
en la intervención protectora de la población
general y realizar actividades preventivas en niño considerado
de riesgo.
La
prevención se va a desarrollar principalmente en menores
de 5 años, ya que a partir de esta edad es fundamentalmente
la escuela la que tiene un papel principal en la actuación
en el maltrato.
Niveles de actuación: Tabla
5
Se
recomienda:
-
Reconocer
situaciones de abandono o trato negligente en el niño,
establecer estrategias contra el trato negligente concentrado
en las necesidades básicas de los niños más que en las
omisiones en la atención por los padres. Evaluar la situación
de negligencia y consultar con Servicio de Protección
al Menor.24
-
Reconocer
situaciones de violencia doméstica o de abuso a
la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato
infantil25, 30 a 70 % de
las familias en que se abusa de un adulto habrá abuso
en menores.( AAP, 1998)26.
-
Reconocer
las conductas paternas de disciplina inapropiada (amenazas,
reprimendas, sacudidas, etc.). Ofrecer métodos alternativos
de disciplina y reducción de experiencias de confrontación
padres-hijos. Considerar remitir a la familia a centro
de psicología para educar en el "manejo del enfado
y la ira"27-30.
-
Remitir
a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol,
drogas o trastornos psiquiátricos. Recomendar el tratamiento
por su médico de familia de los trastornos de ansiedad
o depresivos22 .
-
Conocer
y ofrecer a las familias que lo precisen todos los recursos
comunitarios de ayuda psicológica a adultos y niños, social,
laboral o económica23.
-
Coordinar
con el trabajador social de la zona objetivos, planes,
estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.
-
Visita
domiciliaria realizada por enfermería a familias de alto
riesgo, desde la etapa prenatal hasta los dos años de
vida, con frecuencia mensual, duración de cada visita
de 20 a 40 minutos y un contenido definido previamente
para cada familia. La detección prenatal se realiza por
el médico de familia y la matrona en los controles de
la embarazada.31-33
-
Aumentar
las visitas dentro del Programa del Niño Sano, estableciendo
objetivos específicos de educación sanitaria (que aumenten
la capacidad y habilidad para cuidar a su hijo y modificar
actitudes o creencias sobre disciplina y necesidades psicoafectivas)
y de seguimiento de las familias de riesgo. Se incluyen
las recomendaciones del nivel anterior referido a la "Guía
Anticipadora", métodos positivos de disciplina constructiva
y estimulación del afecto y cariño entre padres e hijos34.
EFECTIVIDAD
DE LA PREVENCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL35
Tabla 6
Buena
parte de las recomendaciones enumeradas en el apartado
de "prevención del maltrato infantil", son lo que
denominamos en términos de gradación de calidad de la evidencia
científica, recomendaciones de tipo III, es decir las obtenidas
de opiniones de reconocidos expertos o informes de comités de
expertos. El resto de las intervenciones propuestas son de tipo
I o tipo II-2 por haber sido obtenidas a partir de ensayos clínicos
aleatorizados, revisiones sistemáticas o meta-análisis y estudios
de cohortes.
Desde el punto de vista de la fuerza de la evidencia científica,
la mayor parte de las recomendaciones son de tipo C, es
decir, existe pobre evidencia para excluir o incluir la recomendación.
Hay que subrayar que la falta de evidencia no constituye una
evidencia de inefectividad, tan solo que no se han encontrado
estudios con resultados clínicamente importantes o diferencias
estadísticamente significativas o bien que proceden de recomendaciones
de expertos sin apoyarse en ensayos clínicos.
El
análisis de efectividad que presentamos agrupa todas las recomendaciones
en cuatro grupos de actividades que resumen el nivel de evidencia
de la mayor parte de ellas.
Cribado
del riesgo de maltrato infantil.
Debemos
tener presente que hay evidencias para no recomendar (recomendación
tipo D) el uso de cuestionarios para identificar
familias que eventualmente pudieran maltratar a su hijo. El
maltrato infantil es difícil de predecir, los cuestionarios
diseñados para identificar a familias de riesgo que maltratarían
eventualmente a sus hijos se han revelado ineficaces, valor
predictivo positivo del 6,6% y sensibilidad del 55,6% para detectar
abuso físico36. Sin embargo, el
profesional de atención primaria debe conocer los indicadores
de riesgo y así poder recomendar intervenciones para estos grupos.
Programas
de visita domiciliaria37-43.
Existe
suficiente evidencia para proponer la visita a domicilio a familias
de riesgo (madres jóvenes, madres solteras, o bajo nivel socioeconómico)
en la prevención del maltrato infantil (recomendación
B). Las discrepancias encontradas en los diversos metaanálisis
o ensayos clínicos se deben más a las diferencias de estos programas
en los diferentes estados de EE. UU. o países que a factores
propios de la intervención43. Es
fundamental que el personal que intervenga sea profesional (enfermeras)
y no paraprofesional, especializado en este tipo de visitas
, con especial dedicación a este programa. Las visitas se inician
en la etapa prenatal y durante al menos los dos primeros años,
con visitas mensuales y una duración media de 45 minutos33.
Educación
dirigida a padres.
Wekerle
y Wolfe44 reúnen diversos ensayos
clínicos con grupos control dedicados a programas de educación
de padres para aumentar su competencia , habilidad y manejo
de situaciones difíciles, tanto en padres con factores de riesgo
,como en padres jóvenes , como en nuevos padres. La mayoría
de estos estudios muestran consistencia y significación en que
esta medida es útil en la prevención del maltrato, es decir
la actividad educativa esta asociada a cambios positivos en
la conducta, las actitudes y los conocimientos de los padres,
encontrándose menor número de informes de accidentes, visitas
a las urgencias hospitalarias o de expedientes de servicios
sociales de protección al menor.
Britner
et al45 en un estudio observacional
encuentra similares resultados en madres jóvenes que intervienen
en un programa de educación, reducción del número de informes
de abuso o trato negligente en el grupo de riesgo.
Desde
la perspectiva de la atención primaria de salud parece
impracticable en nuestro medio esta tarea por su dedicación
y necesidad de preparación de los formadores o educadores y
no se encuentran estudios en nuestro país que avalen esta recomendación.
Existe insuficiente evidencia para recomendar esta actividad
en el programa de actividades preventivas del niño sano (Recomendación
C).
Programa
de actividades especificas en el centro de salud para niños
o familias de riesgo.Brayden
et al36 no encuentra diferencias
significativas en el número de abusos en la infancia entre el
grupo control de mujeres de riesgo (154) y el grupo de mujeres
de riesgo con intervención de un programa de mayores visitas,
y participación de enfermeras, médicos, psicólogos y trabajadores
sociales durante los dos primeros años de vida del niño. Existe
insuficiente evidencia para incluir o excluir esta actividad
del programa de actividades preventivas (Recomendación
C).
DETECCIÓN
DEL MALTRATO INFANTIL 5, 6, 8,
22
El
objetivo de la detección del riesgo o propiamente del maltrato
es posibilitar la ayuda a la familia y al niño, minimizar las
consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias.
La
dificultad de la detección del abuso reside en la privacidad
del suceso, en que frecuentemente ocurre en el medio intrafamiliar
por lo que pasa desapercibido al profesional. Los pediatras
identifican el abuso físico en niños en el 0,5% de los
casos frente a las madres que informan en el 21,6% de
las veces que son preguntadas por este fenómeno46.
Nuestros
esfuerzos deberán ir encaminados a buscar la existencia
de abuso en (Tabla 7):
-
La
conducta del niño.
-
El
comportamiento de los padres .
-
La
exploración clínica .
-
La
historia social (Tabla 4)
.
-
Si
los padres informan más casos de violencia doméstica que
los pediatras se recomienda preguntar directamente sobre
la existencia de violencia domestica y de las pautas de
disciplina severa en el medio familiar25,
26, 46
Tiene
especial importancia la observación en la consulta de:
-
No
acudir a las citas concertadas.
-
Ausencia
de informes tras ingresos hospitalarios.
-
Cambios
frecuentes de médicos.
-
Acudir
a consulta sin motivo aparente
-
Imposibilidad
de recabar datos dela vida familiar en la entrevista clínica.
Actuación ante la detección del abuso del menor
Se
realizará una primera entrevista con los padres o cuidadores,
procurando tener en cuenta los siguientes aspectos:
-
La
entrevista se llevará en privado.
-
Aceptar
inicialmente las explicaciones familiares y evitar la confrontación
dialéctica.
-
Actitud
no punitiva o juzgadora.
-
Utilizar
un lenguaje comprensible a la hora de proporcionar información,
en tono suave y normal.
-
No
insistir en preguntas que no quieran responder.
-
Asegurar
la confidencialidad.
Si
fuera necesario entrevistar al niño, se valorará la posible
repercusión sobre el menor, procurando que no se sienta culpable.
Nuestra actitud será de escucha.
Debemos
recabar información sobre:
-
Estructura
y dinámica familiar.
-
Condiciones
higiénico-sanitarias de la vivienda.
-
Estado
de salud de los convivientes. Conductas adictivas.
-
Condiciones
laborales y socioeconómicas.
-
Apoyo
de otros familiares, vecinos o servicios sociales.
El
examen clínico del menor
debe ser meticuloso y a la vez cuidadoso para no causar reexperiencia
del trauma, evitar exploraciones innecesarias o repetidas si
pensamos que por la gravedad o importancia de la lesión va a
ser remitido a médico forense o centro hospitalario.
En
caso de sospecha de maltrato emocional es conveniente derivar
al niño a servicios de psicología o salud mental para poder
hacer un diagnóstico diferencial con otros trastornos.
Es
frecuente que un menor sufra más de un tipo de maltrato al mismo
tiempo, como se observa en la tabla 2,
los casos de maltrato apenas se dan solos, así, menores que
sufren trato negligente o abandono físico sufren también abuso
emocional; o también el abandono físico está correlacionado
con el abuso físico, y por lo que respecta al abuso sexual,
destaca la elevada correlación con el abuso emocional6.
Otra
tarea importante es evaluar la gravedad, que hace
referencia a la intensidad del daño sufrido por un menor en
una situación de abandono o abuso. Y la valoración del riesgo,
que hace referencia a que teniendo en cuenta las circunstancias
personales, familiares y sociales, se pueda volver a producir
una situación de desprotección.6
Tabla 8
Es
importante considerar que en todos los programas de atención
al menor está consensuado que la evaluación del riesgo y la
gravedad del maltrato corresponde a los servicios de Protección
al Menor 5, 6. Lo que no es obstáculo
para que en el análisis de sospecha de abuso, el profesional
sanitario de Atención Primaria utilice estos conocimientos
para colaborar más eficazmente en la protección al niño.
Los
casos podrían agruparse en "alto riesgo/gravedad máxima-media",
"riesgo medio/gravedad media" y "riesgo nulo-bajo/gravedad
mínima".
Si
el caso pertenece al grupo de "alto riesgo/gravedad máxima-media"
conlleva la apreciación de desamparo por incumplimiento del
ejercicio de los deberes de protección al niño, aplicándose
por ello la tutela automática.
El
"riesgo medio/gravedad media" comprende los casos
de guarda por decisión administrativa o judicial. Se establecería
el tipo de acogimiento más idóneo para el niño.
Por
último, los casos de "riesgo nulo-bajo/gravedad mínima"
comprende la no apreciación de desamparo. Las propuestas de
trabajo en este grupo comprenderían tratamiento con objetivos
y requisitos para reducir el riesgo (prevención secundaria).
La
notificación47
del caso es una condición necesaria para posibilitar la
intervención del Servicio de Protección al Menor. Es además
una obligación legal y profesional (Ley de Enjuiciamiento Criminal,
articulo 262. Ley de Protección Jurídica al Menor, artículo
13. Código Penal Artículo 407,450. Código de Deontología y Ética
Médica, artículo 30.2).
Cuando
se encuentre gravedad de las lesiones o necesidad de recoger
pruebas forenses se remitirá a un centro hospitalario
donde se procederá a la intervención policial y/o judicial.
Cuando
se sospeche alto de riesgo de desamparo familiar se asegurará
el ingreso en un centro hospitalario.
No
sólo los casos graves deben ser notificados, también los aparentemente
leves y las situaciones de riesgo. En este supuestos se
comunicará a servicios sociales del centro de salud o servicios
sociales municipales de la zona.
Dentro
del "Plan de Acción Contra la Violencia", el
Ministerio de Sanidad y Consumo junto con las Comunidades Autónomas
ha editado un Protocolo de actuación sanitaria ante los malos
tratos48 donde se establece
un sistema unificado de notificación de casos.
Desde
el ámbito sanitario la intervención sobre la sospecha
de maltrato infantil comprende:
-
Tratamiento
de las lesiones y sus secuelas físicas.
-
Establecer
medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de contagio
(inmunización tétanos, hepatitis B, tratamiento profiláctico
de enfermedades infecto contagiosas o lesiones físicas,
controles serológicos de enfermedades de transmisión sexual).
-
Establecer
medidas de prevención de embarazo secundario a agresión
sexual.
-
Asegurar
el tratamiento emocional y psicológico remitiendo
al niño a centros de salud mental infantojuvenil.
-
Coordinarse
con los servicios sociales de la zona, respetando las respectivas
áreas de trabajo, facilitando la comunicación, la toma de
decisiones colegiadas, realizando informes periódicos del
estado de salud física del niño.
-
Seguimiento
de la familia y el niño para el tratamiento de las crisis
(secuelas, repetición del maltrato, problemas de salud asociados).
-
Realizar
intervención preventiva terciaria, tal como la referida
en el epígrafe de prevención secundaria.
-
Procurar
la atención al grupo familiar, adoptando medidas terapéuticas
oportunas (frente al alcoholismo, toxicomanías, trastornos
psiquiátricos, planificación familiar, etc.). Se valorará
remitir a las familias a grupos de ayuda mutua, educadores
familiares o psicoterapeutas de familia.
-
Favorecer
la atención del menor en su propia familia, siempre que
ello sea posible, procurando la participación de los padres
y familiares próximos en el proceso de normalización de
su vida social.
| La
intervención debe ser sobre todo el problema en su
conjunto, sobre todas las circunstancias predisponentes,
desencadenantes y modificadoras de la presentación,
intensidad y recurrencia del maltrato. |
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RELACIÓN DE TABLAS
Tabla
1. Porcentajes de detección por tipología e incidencia
estimada en España
Tabla
2. Correlaciones entre tipos de maltrato
Tabla
3. Definición de los diferentes tipos de maltrato infantil
Tabla
4. Modelo integral del maltrato infantil
Tabla
5. Prevención del maltrato infantil
Tabla
6. Efectividad de la prevención del maltrato infantil
Tabla
7. Indicadores físicos y comportamentales del niño
y del agresor
Tabla
8. Variables que evalúan la gravedad y el riesgo de maltrato
infantil
Tabla1.
Porcentajes de detección por tipología e incidencia
estimada en España.
| |
Cataluña
(1988) |
Cataluña
(1998) |
Comunidad
Valenciana(1998) |
Andalucía
(1995) |
Expedientes
España (1995) |
| Negligencia
Maltrato
emocional
Maltrato
físico
Explotación
laboral
Mendicidad
Corrupción
Abuso
sexual
Maltrato
prenatal
Tasa
de incidencia
Número
de casos |
78,5%
43,6%
27%
9,3%
-
-
2,8%
3,1%
5‰
7.590 |
73%
39%
15%
2%
9%
4%
18‰ |
89,41%
12,81%
17,25%
-
-
-
5,62%
-
0,9‰
768 |
72,2%
45,4%
22%
9,4%
14,3%
16%
3,6%
-
15‰
4.714 |
79,1%
42,5%
30,1%
4,2%
9,3%
4,2%
4,2%
5,0%
0,44‰
8.575 |
Tabla
2. Clasificación del maltrato infantil
Tipo de maltrato
| |
Abandono
emocional |
Abuso
emocional |
Abandono
físico |
Abuso
físico |
Abuso
sexual |
| Abandono
emocional |
1,00 |
------- |
--------- |
---------- |
-------- |
| Abuso
emocional |
0,08 |
1,00 |
--------- |
-------- |
-------- |
| Abandono
físico |
0,09 |
0,107 |
1,00 |
-------- |
-------- |
| Abuso
físico |
-0,089 |
0,338 |
0,039 |
1,00 |
-------- |
| Abuso
sexual |
-0,002 |
0,189 |
0,09 |
0,259 |
1 |
Tomado
de Cerezo (1997)6
Tabla
3. Definición de los diferentes tipos de maltrato
infantil
| Tipos |
Definición
operativa |
| Abuso
físico |
Acción
no accidental de los padres/cuidadores que provoque
daño físico , enfermedad en el niño
o le coloque en grave riesgo de padecerlo. Están
incluidos conductas de castigo físico(azotes,
bofetadas, empujones, tirarles objetos, palizas) |
| Abandono
físico |
Las
necesidades básicas no son atendidas por ningún
miembro adulto de la familia. Están incluidas
la falta de asistencia educativa y sanitaria, peligros
en el hogar |
| Maltrato
emocional y/o psicológico (se incluyen formas
de abuso y abandono) |
Hostilidad
verbal y/o falta de respuesta de una figura estable
de apego a expresiones emocionales del niño
o a los intentos de interacción hacia dicho
adulto (indiferencia hacia el niño) durante
los seis primeros años de vida. Se incluye
el ser testigo de violencia |
| Abuso
sexual |
Cualquier
clase de contacto o actividad sexual con un menor
realizado desde una posición de poder o autoridad
sobre aquel. Incluye la solicitud indecente sin contacto
físico o seducción verbal explícita,
la realización de acto sexual o masturbación
en presencia de un niño, exposición
de órganos sexuales a un niño |
Tabla
4. Modelo integral del maltrato infantil
| |
Factores
potenciadores |
Factores
compensadores |
| Niveles
ecológicos |
Vulnerabilidad |
Provocadores |
Protectores |
Tampones |
| Desarrollo
ontogénico |
Historia
familiar de abuso
Disarmonía
familiar
Falta
de afectividad en la infancia de los padres
Baja
autoestima
Pobres
habilidades personales |
|
Ambiente
familiar sin exposición a violencia
Experiencia
en los cuidados del niño
Habilidad
interpersonal
C.
I. elevado |
Reconocimiento
de la experiencia de maltrato en la infancia |
| Microsistema
a)
Padres |
Trastornos
físicos / psíquicos (incluye ansiedad
y depresión)
Drogodependencias
Padre
/ madre solo
Madre
joven
Padre
/ madre no biológico |
Enfermedades
/ lesiones
Conflictos
conyugales
Violencia
familiar
Falta
de control de impulsos |
Planificación
familiar
Satisfacción
personal
Escasos
sucesos vitales estresantes
Intervenciones
terapéuticas familiar |
Armonía
marital |
| b)
Hijos |
Hijos
no deseados
Trastorno
congénito
Tamaño
de la fatria
Nacimiento
prematuro
Bajo
peso al nacer
Ausencia
de control prenatal |
Trastorno
de la conducta del hijo
Proximidad
de edad entre hijos |
Apego
materno / paterno al hijo |
Satisfacción
en el desarrollo del niño |
| Exosistema
a)
Sociolaboral |
Bajo
nivel social / económico |
Desempleo
Insatisfacción
laboral |
|
Condición
financiera |
| b)
Vecindario |
Aislamiento
social |
|
|
Apoyo
social
Buena
experiencia con iguales |
| Macrosistema
a)
Sociales |
Alta
criminalidad
Baja
cobertura servicios sociales
Alta
frecuencia desempleo
Pobreza
de grupo social |
Alta
movilidad geográfica |
|
Programas
de mejora , de redes de apoyo e integración
social de familias vulnerables
Programas
sanitarios |
| b)
Culturales |
Aceptación
castigo corporal |
|
Actitud
hacia la infancia, la mujer, la paternidad |
|
Tomado
y modificado de Morales et al. (1997)8
Tabla
5. Prevención del maltrato infantil
| Prevención
Primaria
-
Formación profesionales
-
Incrementar habilidades en los padres mediante
la educación sanitaria (accidentes, alimentación,
higiene, desarrollo psicomotor, disciplina constructiva)
-
Preparación al parto
-
Escuelas de padres
-
Prevenir embarazo no deseado sobre todo en mujeres
jóvenes
-
Guía Anticipadora*
-
Programa del Niño Sano
-
Modificar actitudes de los padres ante el establecimiento
de normas y limites
-
Consultas de pediatría
-
Promocionar las capacidades innatas de los padres
|
Prevención
Secundaria
-
Identificación de familias de riesgo
-
Reconocer e intervenir en casos de violencia domestica
entre adultos
-
Remitir a Salud Mental padres con toxicomanías
o trastornos psiquiátricos
-
Información sobre redes de apoyo institucional
o no gubernamental
-
Coordinación con trabajador social
-
Visita domiciliaria prenatal y hasta los dos años
-
Aumentar el número de visitas de seguimiento
-
Incrementar capacidades y habilidades en los padres
-
Guía Anticipadora *
-
Promocionar las capacidades innatas de los padres
-
Promover la estimulación del niño
|
*Recomendamos
la Guía anticipadora contenida en: 1.BoyntonRW, Dunn
ES, Stephens GK.Manual de pediatría ambulatoria.Ed.
Masson.Madrid,1995,pps:185. 2.Asociación Española
de Pediatría y American Academy of Pediatrics.Normas
de supervisión pediatrica.Ed.Marketing Triends.Barcelona,1993,pps:215.
Tabla
6. Efectividad de la prevención del maltrato infantil35
| Intervención |
Efectividad |
Nivel
de evidencia |
Recomendación |
| Formación
de profesionales |
No
se ha determinado la efectividad |
Opinión
de expertos5,22
(Tipo III) |
Insuficiente
evidencia para excluir o incluir, pero se cree que
aumentaría el diagnóstico apropiado
de familias de riesgo (Recomendación C) |
| Educación
para la salud en grupos o individual (incluye Guía
Anticipada, escuela de padres) |
Estos
programas educativos pueden aumentar los conocimientos
pero no se ha podido establecer si reducen la incidencia
o recurrencias del maltrato. Si bien Briner45
encuentra reducción significativa del maltrato
en programas educativos a mujeres jóvenes |
Ensayos
clínicos y metanálisis44,45
(Tipo I ) |
Insuficiente
evidencia para excluirla de los exámenes periódicos
de salud (Recomendación C) |
| Identificación
de familias de riesgo |
Identificación
inadecuada de familias de riesgo (probabilidad alta
de falsos positivos) |
Estudios
de cohortes36 (Tipo II-2) |
Existe
evidencia para excluir los cuestionarios para identificar
familias de riesgo. (Recomendación D) |
| Intervenir
en familias con problemas psíquicos ( incluido
violencia doméstica y coordinación con
trabajador social) |
No
se ha determinado la efectividad |
Opinión
de expertos5,22,23,25,26
(tipo III ) |
Insuficiente
evidencia para excluirlos de las intervenciones preventivas.
(Recomendación C) |
| Visita
domiciliaria prenatal y durante los dos primeros años |
Reducen
la frecuencia de accidentes pero no son concluyentes
los efectos sobre la reducción de la incidencia
del maltrato |
Metanálisis37-43
(Tipo I ) |
Existe
suficiente evidencia para incluir la intervención
(Recomendación B) |
| Aumentar
el número de visitas de seguimiento |
No
se ha hallado reducción significativa de la
incidencia del maltrato infantil |
Estudios
clínicos aleatorizados36
(Tipo I) |
Existe
poca evidencia para excluirlo o incluirlo en la prevención
(Recomendación C) |
Tabla
7. Indicadores físicos y comportamentales del niño
y del agresor.
| |
Indicadores
físicos del niño |
Indicadores
comportamentales del niño |
Conducta
del cuidador |
MALTRATO
FÍSICO POR ACCIÓN |
-
Magulladuras
o moretones
-
Quemaduras
-
Fracturas
-
Heridas
o raspaduras
-
Lesiones
abdominales, hinchazón del abdomen, dolor
localizado, vómitos recidivantes
-
Mordedura
humana
-
Intoxicaciones
-
Síndrome
de Münchausen por poderes
|
-
Cauteloso
respecto al contacto físico con adultos
-
Se
muestra aprensivo cuando lloran otros niños
-
Muestra
conductas extremas (llanto inconsolable,...)
-
Parece
tener miedo de sus padres, de ir a casa, o llora
al terminar las clases y dejar la escuela
-
Dice
que su padre le ha causado alguna agresión
|
-
Ha
sido objeto de maltrato en la infancia
-
Utiliza
una disciplina severa, inapropiada para la edad,
falta cometida y condición del niño
-
No
da ninguna explicación con respecto a la
lesión del niño o estas son ilógicas
o no convincentes
-
Parece
no preocuparse del niño
-
Percibe
al niño de manera negativa
-
Intenta
ocultar la lesión del niño o proteger
la identidad de la persona responsable de la lesión
|
| |
Indicadores
físicos del niño |
Indicadores
comportamentales del niño |
Conducta
del cuidador |
NEGLIGENCIA |
-
Falta
de higiene
-
Retraso
del crecimiento
-
Infecciones
leves recurrentes o persistentes
-
Consultas
frecuentes a los servicios de urgencias
-
Hematomas
inexplicados
-
Accidentes
frecuentes por falta de supervisión
-
Enfermedad
crónica llamativa que no genera consulta
médica
-
Ropa
inadecuada para las condiciones climáticas
-
Alimentación
o hábitos horarios inadecuados
-
Retraso
en todas las áreas madurativas
-
Problemas
de aprendizaje escolar
|
-
Comportamientos
autogratificantes
-
Somnolencia,
apatía, depresión
-
Hiperactividad,
agresividad
-
Tendencia
a la fantasía
-
Absentismo
escolar
-
Se
suele quedar dormido en clase
-
Llega
muy temprano a la escuela y se va muy tarde
-
Dice
que no hay quién le cuide
-
Conductas
dirigidas a llamar la atención del adulto
-
Comportamientos
antisociales
|
-
Vida
en el hogar caótica
-
Muestra
evidencia de apatía o inutilidad
-
Mentalmente
enfermo o bajo nivel intelectual
-
Tiene
una enfermedad crónica que impida la correcta
atención al niño
-
Fue
objeto de negligencia en la infancia
|
ABUSO
SEXUAL |
-
Dificultad
para andar o sentarse
-
Ropa
interior rasgada o manchada o ensangrentada
-
Se
queja de dolor o picor en la zona genital
-
Contusiones
o sangrado en los genitales externos, zona vaginal
o anal
-
Tiene
una enfermedad de transmisión sexual
-
Tiene
la vulva hinchada o roja
-
Tiene
semen en la boca, genitales o en la ropa
-
Presencia
de cuerpos extraños en uretra, vejiga,
vagina o ano
-
Embarazo
en la adolescencia
-
Infecciones
urinarias de repetición
|
-
Dice
que ha sido atacado sexualmente
-
Manifiesta
conductas o conocimientos sexuales extraños,
sofisticados o inusuales
-
Trastornos
del sueño y alimentación
-
Miedos,
fobias,histeria
-
Síntomas
inespecificos (algias, respiratorios,,,) que originan
intenso consumo médico sin que se aclare
la causa
-
Depresión
-
Intento
de autolisis
-
Desvalorización
corporal ( anorexia)
-
Problemas
de conducta (fugas, fracaso escolar)
-
Promiscuidad
sexual
-
Criminalidad
bajo forma de abuso sexual y/o violencia
|
-
Extremadamente
celoso del niño
-
Alienta
al niño a implicarse en actos sexuales
-
Sufrió
abuso sexual en su infancia
-
Experimenta
dificultades en su matrimonio
-
Abuso
de drogas o alcohol
-
Esta
frecuentemente ausente del hogar
|
EMOCIONAL |
-
Talla
corta, retraso no orgánico del crecimiento,
enfermedades de origen psicosomático
-
Retraso
en varias áreas madurativas
|
-
Excesiva
ansiedad o rechazo en las relaciones psicoafectivas
-
Asustadizos,
tímidos, pasivos
-
Comportamientos
agresivos o negativistas
-
Ausencia
de respuesta a estímulos emocionales
-
Retraso
del lenguaje
-
Fracaso
escolar
-
Inmadurez
socioemocional
-
Conductas
autolesivas
-
Problemas
graves de control de esfínteres en niños
mayorcitos
|
-
Culpa
o desprecia al niño
-
Es
frío o rechazante
-
Niega
amor
-
Trata
de manera desigual a los hermanos del niño
-
Parece
no preocuparse de los problemas del niño
-
Exige
al niño por encima de sus capacidades
-
Tolera
absolutamente todos los comportamientos del niño
sin poner límite alguno.
|
Tabla
8. Variables que evalúan la gravedad y el riesgo del maltrato
infantil
| Factores
que evalúan la gravedad
-
Severidad
de las lesiones y/o frecuencia del maltrato
-
Cercanía
temporal del incidente con respecto a la fecha
de investigación
-
Localización
de las lesiones
-
Historia
previa de informes de maltrato o abandono
|
| Factores
que evalúan el riesgo
-
Acceso
del perpetrador al menor
-
Comportamiento
del niño
-
Conducta
antisocial del cuidador
-
Capacidad
del cuidador
-
Habilidades
del cuidador
-
Relación
de la pareja
-
Fuentes
de apoyo social
-
Condiciones
del hogar
-
Respuesta
ante la intervención protectora
|
http://www.aepap.org/previnfad/Maltrato.htm
|
